A láz és lázcsillapítás korszerű tudományosan megalapozott gyakorlata

A lázcsillapítás hazai gyakorlata a láztól való indokolatlan félelmen alapul tudományos ismeretek helyett. Ezen gyorsan és hatékonyan kell változtatnunk.

Ez úton hívom a magyar gyermekgyógyász társadalmat, hogy tekintsük át együtt a lázzal és lázcsillapítással kapcsolatos szakirodalmat és alkossunk meg együtt egy konszenzuson alapuló korszerű szakmai ajánlást.

A lázzal kapcsolatos orvosi ismeretek az 1980-as évek elejére alapvetően megváltoztak.

A láz hasznos kórélettani szerepe az infekciókkal szembeni immunreakció során bizonyítást nyert és általánosan elfogadottá vált.

Az is egyre nyilvánvalóbbá vált, az utóbbi évtizedekben, hogy a láz 40 - 41 C fokig nem okoz klinikailag értékelhető károsodást. A láz nem emelkedik csillapítás nélkül spontán 41,7 fok fölé , s csillapításával nem előzhető meg a lázgörcs sem.

A lázfóbiáról a láztól való indokolatlan rettegésről számos publikáció látott napvilágot rangos szaklapokban egy külön kutatási területet nyitva meg, mely azt vizsgálja, miért félnek betegek és orvosok, ápolók a láztól és milyen tudományosan megalapozatlan ajánlásokat, tesznek a mai napig. (1,2,3,4,5,39)

A világ különböző országaiban eltérő módon és sebességgel reagáltak a lázzal kapcsolatos ismeretek megváltozására. Míg például Hollandiában azonnal cselekedtek és kb.. 10 év alatt elérték, hogy a fizikális lázcsillapítás feledésbe merült és a szakdolgozók orvosok mára már a korszerű ismereteknek megfelelő lázcsillapítási elveket vallanak s ennek megfelelően a lakosság lázzal kapcsolatos magatartása is gyökeresen megváltozott (6,7), addig Ausztráliában, az Amerikai Egyesült Államokban még ma is jelentős erőkkel folyik a küzdelem a lázfóbia ellen s a világ egy jelentős részén szinte semmi nem változott.

A téma aktualitását jelzi a 2007 évi Gyermekgyógyász világkongresszus (Athén) programja, ahol a manapság joggal népszerű pro- kontra viták közé is bekerült a lázcsillapítás.

A jelenlegi magyarországi gyakorlat és ajánlások

A legutóbbi hivatalos ajánlás a Gyermekgyógyászati Módszertani levél, mely e lapban is megjelent 1995-ben. (8)

A szerzők már itt ismertették a láz hasznos szerepét az infekciók ellen, ugyanakkor forrásmegjelölés nélkül hivatkoznak irodalmi adatokra, melyek a láz káros hatását bizonyítják, mint például a katabolizmus fokozódása, enzim aktivitás zavara és a lázgörcs kiváltása.

Annak ellenére, hogy klinikai vizsgálat nem igazolja a láz káros hatását a szerzők mégis túlzott óvatosságból , figyelmen kívül hagyva a láz igazoltan hasznos szerepét téves következtetéseket vonnak le és a láz csillapítását javasolják mind gyógyszeresen mind fizikálisan.

Áttekintve a napjainkig hazánkban megjelent gyermekgyógyászati szakkönyveket és az interneten a lakosság számára felhelyezett ajánlásokat kijelenthetjük, hogy a magyar lázcsillapítási gyakorlat szinte semmit sem változott.

Evidenciák és vitatható kérdések a lázcsillapításról

Szeretném sorra venni a mára már többnyire magas evidencia szinttel igazolt “tényeket” és a még vitatható kérdések egy részét.

1. Az infekció okozta láz ellentétben a hőpangással vagy malignus hyperpyrexiával alapvetően hasznos élettani folyamat.(8,9,10)

2. A magas láz ( 41 fokig) biztosan nem okoz agykárosodást, halált vagy szöveti károsodást.(4)

3. A lázcsillapítással nem előzhető meg a lázgörcs. A lázgörcs ártalmatlan, helyesen kezelve nem okoz károsodást. (11,12,13,14, 15,16)

4. A fenobarbitál tartós adagolásával a lázgörcs esélye csökkenthető, de mellékhatásai miatt nem javasolt.

5. A fizikális lázcsillapítás nem hatásosabb a gyógyszeresnél. Hatásmechanizmusa alapján (hőelvonás a termosztát átállítása nélkül) nem logikus sőt esetleg káros választás. (17, 18,19,20)

6. A fizikális lázcsillapítást a betegek többsége kellemetlennek sőt rettenetesnek tartja.(17,18,19,20)

7. A paracetamol és az ibuprofen viszonylag biztonságos hatásos lázcsillapító. Túladagolás esetén előbbi akár halálos májkárosodást az utóbbi vesekárosodást okozhat. (21,22,23)

8. Kombinált alkalmazásuk bár valamivel hatásosabb, de egyes publikációk alapján a mellékhatások veszélye megnő, ezért nem javasolt.(24,25,26,27)

9. Az amidazophen származékok hatásos lázcsillapítók viszont életveszélyes mellékhatásuk miatt (agranulocitózis), ritkasága ellenére nem javasoltak és a világ több vezetö országában kivonták őket a forgalomból.

10. A szalicilátok hatásos lázcsillapítók, de a varicella és valószínűleg más vírusos betegségekben 12 év alattiaknál alkalmazva szerepet játszanak a Reye szindróma kialakulásában. Ezért nem vagy csak 12 -14 év felett javasolhatók.

11. A lázas delíriumot nem a láz, hanem a lázcsillapító okozza ? ( 28)

12. Szeptikus shockban a lázcsillapítás rontja a túlélést ? (29,30,31,32)

13. A lázzal, lázcsillapítással kapcsolatos tévhitek fenntartásában az orvosoknak, eü. dolgozóknak jelentős szerepe van.(3,5)

korszerű lázcsillapítási ajánlások és nemzetközi áttekintés

Fentiek alapján a legújabb vezető gyermekgyógyászati szakkönyvek (33) és számos racionális eü rendszerre törekvő ország gyermekgyógyász társasága a lázcsillapítással kapcsolatban a következőket ajánlja:

A láz hasznos ezért nem kell csillapítani .

A láz rossz közérzetet okozhat, járhat fájdalommal, itatási nehézséggel. Ezen esetekben lázcsillapítás céljából elsősorban Paracetamol adható, másodsorban Ibuprofen.

A fizikális lázcsillapítás nem ajánlott sőt kellemetlen volta miatt ellenjavallt.

A láz jelentkezése önmagában az esetek többségében nem indokolja az azonnali orvoshoz fordulást.

Orvos felkeresése javasolt, ha a gyermek lázas és:

• 3-6 hónaposnál fiatalabb csecsemő;

• erős fejfájása, tarkó merevsége van vagy ha a fény zavarja;

• Légzési nehezített, fullad;

• Nem iszik;

• Folyamatosan hány;

• Aluszékony vagy zavart ;

• Heves fájdalma van;

• bőrén vörös–lila foltok, vérzések vagy kiütések jelentkeznek;

• Nem javulnak az enyhe tünetei 48 óra után sem

Lázgörcs esetén a legfontosabb a szülök megnyugtatása és informálása. Ismételt lázgörcs esetén , mely több mint 5 percig tart diazepam rectalisan adandó , mely ismételhető. Sem fizikális sem gyógyszeres lázcsillapítás nem indokolt, nem javasolt.

A láz szerepe és csillapításának hatása ritka ,komplikált esetekben még nem kellőképpen ismert.

Ezen esetekben a lázcsillapítás kellő megfontolással megkísérelhető. Ilyenek például a szeptikus shock, intenzív ellátást igénylő, légzési és keringési elégtelenséggel kezelt betegek, daganatos, immundeprimált betegek, súlyos idegrendszeri károsodásban, nehezen kontrollálható epilepsziában szenvedők.(29)

Az amidazophen fenobarbitál kombináció ( Germicid C,Demalgonil) a továbbiakban nem ajánlott.

Az amidazophen származékok, szalicilátok rutinszerű alkalmazása a továbbiakban nem javasolt.

Zömében a fentieket ajánlják már kb. 20 éve Hollandiában, Angliában és Kanadában valamint az Amerikai Egyesült Államok egy részén.(6,34,35,)

Ausztráliában az USA- hoz hasonlóan jelenleg is nagy erőkkel próbálják a korszerű elveket meghonosítani, terjeszteni mind a lakosság, mind az eü szakdolgozók körében.

Németországban , Ausztriában és Svájcban még nem teljes mértékben számoltak le a fizikális lázcsillapítással, s a lázgörcs kezelésénél is fellelhető még a lázcsillapítás indikálása. ( 36,37,38)

A hazai lázcsillapítás gyakorlatának megváltoztatása hosszú és fáradtságos munka lesz.

Ennek első lépése kellene legyen egy új korszerű orvosi ajánlás megfogalmazása. ezen már egy éve fáradozom, de eddig még nem sikerült elérnem.

A következő lépés a lakosság és az egészségügyi dolgozók tájékoztatása jól szervezett médiakampány keretében.

Ehhez önök, a Hoxa látogatói is hozzájárulhatnak.

Remélem 10 év alatt sikerül majd elérnünk, hogy Magyarországon is elterjedjenek a korszerű lázcsillapítási szokások és véget érjen a gyermekek tömeges és szervezett kínzása az erőszakos és értelmetlen fizikális lázcsillapítással.

Tisztelettel:

Dr.Szijjártó László

Gyermekgyógyász szakorvos

Sionsberg Kórház Dokkum Hollandia

L.Szijjártó @TalmaSionsberg.nl

http://home.hetnet.nl/~szijjarto/

www.feverphobia.com

Irodalom:

1. Fever phobia revisited: have parental misconceptions about fever changed in 20 years?Pediatrics. 2001 Jun;107(6):1241-6.

2. 'Fever phobia' in the emergency department: a survey of children's caregivers.Eur J Emerg Med. 2006 Jun;13(3):129-33.

3. Fever phobia: the pediatrician's contribution.Pediatrics. 1992 Dec;90(6):851-4.

4. Fever phobia: misconceptions of parents about fevers.Am J Dis Child. 1980 Feb;134(2):176-81

5. Physician’s perceptions of fever in children. Facts and myths Saudi Medical Journal 2001; Vol. 22 (2): 124-128

6. A lázas gyermek NHG-standarden(Holland Háziorvosi Társaság irányelvei)1999 http://nhg.artsennet.nl/content/resources/AMGATE_6059_104_TICH_L228897645/AMGATE_6059_104_TICH_R1195991373945248//

7. A lázas gyermek betegtájékoztató Holland Háziorvosi Társaság 2005 http://nhg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_104_TICH_R1699051004049907

8. Láz, lázcsillapítás gyermekkorban (Módszertani levél) Orsz. Csecsemö- és Gyermekeü. Int. Gyermekgyógyászat 1995 Júl; 46(4): 394-400.

9. The role of fever in the infected host. Microbes Infect. 2000 Dec;2(15):1891-904.

10. Febrile-Range Hyperthermia Augments Neutrophil Accumulation and Enhances Lung Injury in Experimental Gram-Negative Bacterial Pneumonia The Journal of Immunology, 2005, 174: 3676-3685.

11. Do antipyretics prevent febrile convulsions? Archives of Disease in Childhood 2003;88:641-642

12. Paracetamol for treating fever in children.Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD003676.

13. Evaluation and management of febrile seizures in the out-of-hospital and emergency department settings. Ann Emerg Med February 2003;41:215-22.

14. Randomized, Controlled Trial of Ibuprofen Syrup Administered During Febrile Illnesses to Prevent Febrile Seizure Recurrences.PEDIATRICS Vol. 102 No. 5 November 1998, p. e51

15. Evaluation and Treatment of the Child with Febrile Seizure Am Fam Physician 2006;73:1761-4, 1765-6.

16. Evidence based management of seizures associated with fever. BMJ November 10, 2001; 323:1111-4.

17. Physical methods for treating fever in children.Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD004264.

18. Physical treatment of fever. Arch Dis Child 2000;82:238-9

19. A láz és lázcsillapitás http://home.hetnet.nl/~szijjarto/

20. Lázcsillapítási láz csillapítás (Poszter) MGYT Naggyülés Siófok 2006 okt.

21. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or fever: a meta-analysis Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Jun;158(6):521-6.

22. Antipyretic efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children. Ann Pharmacother. 2004 Jan;38(1):146-50.

23. A nonsteroid gyulladásgátlók szerepe a gyermekkori láz- és fájdalomcsillapításban www.gyer1.sote.hu/ppt/mesznerzs_a_nonsteroid_gyulladasgatlok.ppt

24. Alternating ibuprofen and acetaminophen in the treatment of febrile children: a pilot study BMC Med. 2006 Mar 4;4:4.

25. Alternating antipyretics: is this an alternative?Pediatrics. 2000 May;105(5):1009-12.

26. Alternating Acetaminophen and Ibuprofen in Children May Cause Parental Confusion and Is Dangerous. Arch Pediatr Adolesc Med, July 1, 2006; 160(7): 757 - 757.

27. Concerns Over Alternating Acetaminophen and Ibuprofen for Fever Arch Pediatr Adolesc Med.2006; 160: 757

28. Antipyretics and delirious behavior during febrile illness.Pediatr Int. 2006 Feb;48(1):40-3.

29. Fever--useful or noxious symptom that should be treated? Ther Umsch. 2006 Mar;63(3):185-8.

30. Fever control in septic shock: beneficial or harmful?Shock. 2005 Jun;23(6):516-20.

31. The Effects of Hypo- and Hyperthermic Pretreatment on Sodium Taurocholate-Induced Acute Pancreatitis in Rats. Pancreas. 24(1):83-89, January 2002.

32. Antipyretic drugs for children BMJ.2006; 333: 4-5

33. Textbook Rudolph’s Pediatrics 21 st edition 2003

34. http://www.caringforkids.cps.ca/whensick/Fever.htm

35. http://www.aap.org/pubed/ZZZX3N5Q25D.htm

36.Mein Kind hat Fieber ( DGKJ betegtájékoztatója) http://www.dgkj.de/faltblaetter.html

37. http://www.swiss-paediatrics.org/parents/guide/

38. ÖGKJ ajánlás http://www.docs4you.at/Content.Node/Spezialbereiche/Infektiologie/fieber_2.php

39. A lázcsillapitás elmélete és gyakorlata Gyermekgyógyász továbbképzés 2003 2.évf.1.szám 3-8.